Fototerapie și fototerapie la domiciliu pentru vitiligo 3
64. Ce doză inițială ar trebui aleasă pentru UVB 308nm? Există o diferență între diferitele populații?
În prezent, nu există un ghid care să specifice în mod clar doza inițială exactă pentru fototerapia UVB de 308 nm. UVB de 308 nm utilizat clinic aparține și UVB de bandă îngustă (NB-UVB), astfel încât doza sa inițială poate fi aceeași cu cea a UVB de 311 nm. Se recomandă utilizarea a 70% din doza minimă de eritem (MED) ca doză inițială de tratament. Cu toate acestea, aria de iradiere a dispozitivelor de fototerapie de 308 nm este în general mică, așa că unii medici pot adopta o doză inițială relativ mai mare, cum ar fi 300 mJ/cm². Pentru copii și adolescenți, doza recomandată este de 70% MED.
65. Doza inițială de iradiere este aceeași pentru leziunile cutanate din diferite părți ale corpului?
Aceeași doză inițială de iradiere de 200 mJ/cm² poate fi utilizată pentru diferite părți ale corpului sau 70% din MED a părții specifice a corpului poate fi utilizată ca doză inițială de iradiere. Deoarece fotosensibilitatea unor zone precum pleoapele și membranele mucoase este de 4-6 ori mai mare decât cea a zonelor acrale, doza de iradiere pentru pleoape și membranele mucoase ar trebui să fie mai mică decât cea pentru zonele acrale după o perioadă de tratament.
66. Doza de iradiere pentru copii este aceeași cu cea pentru adulți?
Doza de iradiere pentru copii este practic aceeași cu cea pentru adulți. Doza inițială generală este de 200 mJ/cm² și 70% din MED a părții specifice a corpului poate fi, de asemenea, utilizată ca doză inițială de iradiere.
67. O doză mai mare de iradiere este mai bună pentru fototerapie?
O doză mai mare de iradiere nu este mai bună pentru fototerapie. Doza de iradiere trebuie crescută treptat în timpul fototerapiei. Odată ce doza maximă de iradiere specificată pentru zona țintă este atinsă, nu este permisă o creștere suplimentară, iar tratamentul trebuie continuat cu doza maximă de iradiere specificată. Dacă doza de iradiere este crescută în mod continuu la un nivel excesiv, aceasta poate provoca fotodeteriorări acute, iar iradierea cu doze mari-pe termen lung poate duce la probleme precum fotoîmbătrânirea pielii.
68. Aderarea la fototerapia zilnică va duce la o eficacitate mai bună?
Nu. Eficacitatea fototerapiei depinde de doza totală de iradiere. Studiile au arătat că eficacitatea fototerapiei administrate de 5 ori pe săptămână este aceeași cu cea a 3 ori pe săptămână. Cu toate acestea, fototerapia excesiv de frecventă va crește doza cumulată și va crește riscul de reacții adverse, cum ar fi fotoîmbătrânirea (Figura 3-7). (Figura 3-7: În prezent, practica clinică recomandă în general fototerapia zilnică intermitentă. Panoul din stânga arată „fototerapia zilnică nu este recomandată”, iar panoul din dreapta arată „fototerapia zilnică intermitentă este mai științifică”).
69. De câte ori pe săptămână este potrivit pentru tratamentul UVB de 311 nm?
Se recomandă efectuarea unui tratament de 2-3 ori pe săptămână. Efectul repigmentării depinde de numărul total de tratamente. Comparativ, o frecvență de 3 ori pe săptămână va duce la repigmentare mai devreme, ceea ce sporește încrederea pacienților. Grupul de lucru pentru vitiligo recomandă de 3 ori pe săptămână ca frecvență optimă de tratament. Prin urmare, pentru fototerapia la domiciliu, tratamentul trebuie efectuat de 3 ori pe săptămână; pentru fototerapia de spital-, tratamentul trebuie efectuat de cel puțin 2 ori pe săptămână.
70. De câte ori pe săptămână este potrivit pentru tratamentul UVB de 308nm?
Pentru tratamentul UVB de 308 nm în spitale, frecvența este în general de 1-2 ori pe săptămână datorită dozei relativ mari utilizate. Pentru fototerapia UVB de 308 nm la domiciliu-, se recomandă adoptarea unei frecvențe de 2-3 ori pe săptămână.
71. Este necesara cresterea dozei de iradiere de fiecare data fata de cea precedenta? De ce?
Nu este întotdeauna necesară creșterea dozei; poate fi necesară și o reducere a dozei. Doza de iradiere pentru ședința curentă de fototerapie trebuie determinată în funcție de reacția pielii după ședința anterioară. Eritemul ușor după fototerapie care dispare în 24 de ore indică doza optimă, care atinge cea mai bună eficacitate, reducând în același timp reacțiile adverse. O doză prea mică nu va induce eritem și astfel nu va obține efecte terapeutice; o doză excesiv de mare poate provoca reacții adverse, cum ar fi durere și vezicule. Prin urmare, doza trebuie ajustată în funcție de reacția cutanată după iradierea anterioară: (1) Dacă nu apare eritem sau eritemul durează mai puțin de 24 de ore după 4 ședințe consecutive cu aceeași doză, doza de tratament trebuie crescută cu 10%-20% până când doza unică de iradiere atinge doza maximă recomandată pentru pielea de tip III și IV (pentru pielea de tipul III și IV). (2) Dacă eritemul durează 24-72 de ore, doza inițială de iradiere trebuie menținută pentru tratamentul ulterior. (3) Dacă eritemul durează mai mult de 72 de ore sau apar vezicule, tratamentul trebuie amânat până când simptomele dispar, iar doza pentru următoarea ședință trebuie redusă cu 10%-50%. Dacă se atinge o fază de platou (adică, nu are loc repigmentarea după 20-30 de ședințe consecutive de iradiere), tratamentul trebuie oprit și trebuie respectată o perioadă de repaus de 3-6 luni. Apoi, tratamentul poate fi reluat cu doza MED (diferită de 70% MED utilizată pentru tratamentul inițial). Tratamentul trebuie întrerupt dacă nu se observă nicio eficacitate după 3 luni. Fototerapia poate fi continuată atâta timp cât se observă repigmentare continuă.
72. Există o limită maximă pentru o singură doză de iradiere? Care sunt dozele unice de iradiere pentru 311nm UVB și 308nm UVB?
Există o limită maximă pentru o singură doză de iradiere. Din punct de vedere clinic, atât 311nm, cât și 308nm UVB aparțin NB-UVB, astfel încât doza maximă de iradiere NB-UVB specificată în ghiduri poate fi aplicată uniform. Conform tipizării pielii, majoritatea oamenilor din China au tipurile de piele III și IV. Pentru pacienții cu vitiligo cu aceste tipuri de piele, doza maximă de iradiere unică este de 1500 mJ/cm² pentru față și 3000 mJ/cm² pentru membre și trunchi.
73. Dacă pe pielea locală nu apare niciun eritem după mai multe ședințe consecutive de fototerapie, cum ar trebui ajustată doza pentru următoarea ședință?
Conform principiilor ajustării dozei, pentru leziunile de vitiligo, dacă nu apare eritem sau eritemul durează mai puțin de 24 de ore după 4 ședințe consecutive cu aceeași doză, doza pentru următoarea ședință trebuie crescută cu 10%–20%. Această ajustare trebuie repetată până când doza unică de iradiere atinge doza maximă recomandată pentru zona țintă.
74. Dacă eritemul apare în ziua după fototerapie, dar durează mai puțin de 24 de ore, cum ar trebui ajustată doza pentru următoarea ședință?
În acest caz, doza pentru următoarea ședință poate fi crescută cu 10%-20%.
75. Dacă eritemul apare în ziua după fototerapie și durează 24–72 de ore, cum ar trebui ajustată doza pentru următoarea ședință?
Dacă eritemul apare în ziua după fototerapie și persistă timp de 24-72 de ore, trebuie menținută aceeași doză de iradiere ca și sesiunea curentă pentru următorul tratament.
76. Dacă eritemul apare în ziua după fototerapie și durează mai mult de 72 de ore, cum ar trebui ajustată doza pentru următoarea ședință?
Apariția acestei situații indică faptul că doza de iradiere a fost prea mare. Următoarea ședință de fototerapie trebuie efectuată numai după ce eritemul a dispărut complet, iar doza trebuie redusă cu 10%-50% față de ședința anterioară.
77. Care este motivul pentru care nu se repigmentează după o perioadă lungă de fototerapie cu o singură ședință-?
Acest lucru poate indica faptul că fototerapia a atins faza de platou. Faza de platou se referă la o etapă în care nu mai apare nicio repigmentare a petelor albe după 20-30 de ședințe consecutive de fototerapie. Faza de platou apare deoarece fotosensibilitatea zonei de piele tinta scade odata cu cresterea numarului de sedinte de iradiere si acumularea timpului de tratament. În acest moment, fototerapia trebuie suspendată timp de 3-6 luni, după care tratamentul poate fi reluat.
78. Care este motivul pentru care pielea normală din jurul zonei tratate se întunecă după fototerapie, în timp ce petele albe nu prezintă nicio schimbare?
Absența întunecării petelor albe în timp ce pigmentarea apare pe pielea normală este un fenomen comun în stadiul inițial al fototerapiei vitiligo și poate fi o manifestare a modelului de repigmentare marginală. Există trei modele de repigmentare pentru leziunile de vitiligo: (1) Model de repigmentare perifolicular (tip punctat): insulele de pigment punctate se formează centrate pe foliculii de păr și se extind treptat spre exterior, indicând faptul că melanocitele pentru repigmentare provin din foliculii de păr. (2) Tip marginal: Repigmentarea începe de la marginea leziunii și se contractă treptat spre centru. Inițial, se manifestă ca întunecare în jurul leziunii, care se contractă treptat spre leziune, ducând la o reducere treptată a zonei petei albe. (3) Tip uniform: Culoarea zonei leziunii se întunecă uniform după tratament până când se obține repigmentarea completă.
79. Care este motivul ameliorării leziunilor din zona iradiată după fototerapie în timp ce noi pete albe apar în alte zone?
Apariția unor noi pete albe indică faptul că vitiligo este în stadiu progresiv. Studiile au confirmat că vitiligo este o boală autoimună și este adesea asociată cu alte boli autoimune, cum ar fi bolile tiroidiene. Prin urmare, în timpul etapei progresive, dacă nu se utilizează alte medicamente pentru a controla afectarea imună a melanocitelor, chiar dacă melanocitele din zona tratată se recuperează, melanocitele din alte zone ale pielii pot fi deteriorate simultan. Acest lucru poate duce la îmbunătățirea unor leziuni de vitiligo în timp ce apar noi leziuni.
80. Dacă zona tratată se ameliorează după fototerapie, dar apar noi pete albe în alte zone, cum ar trebui continuată fototerapia?
Îmbunătățirea zonei iradiate indică faptul că fototerapia este eficientă. Cu toate acestea, apariția simultană a unor noi pete albe indică faptul că boala este încă în stadiu progresiv. În acest moment, singura fototerapie este dificil de controlat boala, așa că pacienții ar trebui să solicite prompt asistență medicală. Este posibil să fie nevoie să fie tratați cu glucocorticoizi orali sau injectabili pentru a controla boala cât mai curând posibil. În plus, doza inițială de iradiere pentru noi patch-uri albe ar trebui să fie de 100 mJ/cm², iar creșterile ulterioare ale dozei trebuie efectuate în conformitate cu principiile de ajustare a dozei.
81. Dacă viteza de repigmentare a petelor albe variază în diferite zone după fototerapie, cum ar trebui ajustat planul de tratament?
Datorită diferențelor de grosime a pielii și fotosensibilitate între diferite părți ale corpului, viteza de repigmentare a vitiligo variază în diferite zone, iar viteza de creștere a dozei pentru iradiere diferă, de asemenea. În acest moment, doza de iradiere trebuie ajustată separat în funcție de răspunsul fiecărei zone la fototerapie: pentru zonele cu eficacitate slabă și repigmentare lentă, viteza de creștere a dozei poate fi ușor accelerată. Odată ce doza maximă de iradiere pentru zona țintă este atinsă, nu este permisă o creștere suplimentară, iar tratamentul trebuie continuat cu doza maximă de iradiere unică. Ca rezultat, timpul de iradiere unică poate varia între diferite zone în timpul fototerapiei. Prin urmare, pacienții trebuie să păstreze înregistrări detaliate ale tratamentului, inclusiv zonele tratate și dozele de iradiere utilizate, pentru a asigura un tratament științific și regulat.
82. Ce înseamnă faza de platou a tratamentului?
Pentru pacienții cu vitiligo supuși fototerapiei NB-UVB, după un anumit număr de tratamente (de obicei 20-30 de ședințe consecutive), nu mai apare nicio creștere a repigmentării petelor albe chiar dacă tratamentul este continuat. Aceasta indică faptul că tratamentul a intrat în faza de platou. Dacă se ajunge la faza de platou, se recomandă suspendarea fototerapiei timp de 3–6 luni, ceea ce ajută pielea să-și recupereze fotosensibilitatea. Între timp, planul de tratament poate fi schimbat sub îndrumarea unui medic.
83. Este necesară ajustarea planului de tratament după atingerea fazei de platou?
Da, sunt necesare ajustări. Dacă fototerapia intră în faza de platou, fototerapia trebuie suspendată, iar planul de tratament trebuie schimbat sub îndrumarea unui medic. După 3-6 luni, fototerapia poate fi reluată cu MED ca doză inițială.
84. Ce ar trebui făcut dacă eficacitatea inițială a fototerapiei este evidentă, dar nu a existat nicio schimbare recent?
Această situație se poate datora faptului că pielea devine insensibilă la fototerapie. În acest caz, se pot folosi terapii combinate precum tratamentul medicamentos sau terapia cu laser fracționat. De asemenea, poate indica faptul că tratamentul a intrat în faza de platou. În acest caz, fototerapia poate fi suspendată timp de 3-6 luni și apoi reluată cu MED ca doză inițială.
85. Care este motivul lipsei de eficacitate după aproape 2 ani de fototerapie?
Dacă nu se observă nicio eficacitate după aproape 2 ani de fototerapie, aceasta indică faptul că fototerapia este ineficientă pentru pacient. În acest moment, ar trebui adoptate alte metode de tratament, cum ar fi medicamentele topice, medicamentele orale, terapia cu laser sau tratamentul chirurgical.
86. Există o limită superioară pentru numărul total de ședințe de fototerapie?
În prezent, nu există o reglementare privind limita superioară a numărului total de ședințe de fototerapie și nici nu există reglementări privind numărul de ședințe consecutive sau durata utilizării NB-UVB. Tratamentul trebuie luat în considerare pentru încetare atunci când starea se îmbunătățește sau nu se observă nicio îmbunătățire ulterioară. Unii pacienți pot prezenta o recidivă după vindecare prin fototerapie. Chiar dacă au fost supuși mai multor ședințe de fototerapie înainte, pot alege să folosească din nou fototerapie după recidivă, fără a fi restricționați de numărul de ședințe anterioare.
87. Când poate fi oprită fototerapia?
Fototerapia poate fi oprită în două situații: una este când fototerapia este ineficientă, iar cealaltă este atunci când leziunile au obținut repigmentarea completă. Metoda de determinare a fototerapiei ineficiente: Conform celor mai recente ghiduri internaționale de fototerapie, sunt necesare cel puțin 18-36 de ședințe de fototerapie pentru a evalua răspunsul la tratament. Experiența clinică sugerează că majoritatea pacienților trebuie să finalizeze cel puțin 48 de ședințe NB-UVB înainte de a evalua dacă să întrerupă tratamentul din cauza ineficienței. Pentru unii pacienți cu un răspuns lent la fototerapie, perioada de evaluare poate fi extinsă la 72 de ședințe înainte de a decide dacă se întrerupe tratamentul din cauza ineficacității. Fototerapia poate fi oprită după repigmentarea completă a leziunilor. Unii savanți recomandă și terapia de întreținere după repigmentarea completă, adică reducerea dozei și frecvenței de fototerapie pentru a preveni recidiva.
88. Care este cursul fototerapiei la domiciliu pentru bolnavii de vitiligo?
Cursul fototerapiei la domiciliu este același cu cel al fototerapiei de spital-. Tratamentul standard este de 2-3 ședințe pe săptămână, cu un interval de cel puțin 24 de ore între fiecare ședință, iar ciclul de tratament este de minim 3 luni. In functie de situatia de repigmentare, fototerapia poate fi continuata pe o perioada mai lunga. Pe scurt, fototerapia poate fi continuată atâta timp cât se observă repigmentare continuă.
89. Este necesar să se continue fototerapia după ce petele albe se estompează?
Există opinii diferite în țară și în străinătate cu privire la continuarea fototerapiei după repigmentarea completă a leziunilor. Ediția din 2018 aConsensul clinic chinez privind diagnosticul și tratamentul vitiligonu recomandă fototerapia de întreținere pentru pacienții cu vitiligo. Cu toate acestea, Consensul NB-UVB Fototerapie al grupului de lucru pentru vitiligo sugerează că fototerapia de întreținere poate fi efectuată după repigmentarea petelor albe pentru a reduce riscul de recidivă. Consensul subliniază că odată ce nivelul optim de repigmentare este atins, doza NB-UVB poate fi redusă treptat conform următorului plan: în prima lună după repigmentare, fototerapia se efectuează de 2 ori pe săptămână; frecvența este redusă la o dată pe săptămână în a doua lună; și redus la o dată la două săptămâni în luna a treia și a patra. Dacă nu apare nicio recidivă, fototerapia poate fi oprită.
90. Nerespectarea frecvenței de tratament specificată va afecta eficacitatea fototerapiei?
Da. Aderarea la planul de tratament poate îmbunătăți în mod semnificativ eficacitatea clinică, adică supunerea la fototerapie de 2 sau 3 ori pe săptămână. Datele arată că întreruperea tratamentului (lipsarea a mai mult de 2 ședințe de fototerapie în decurs de 4 săptămâni) poate afecta eficacitatea.
91. Cum trebuie ajustată doza după întreruperea tratamentului?
Pacienții trebuie să respecte planul de tratament pentru fototerapie pentru a obține cea mai bună eficacitate. Dacă fototerapia este întreruptă, planul de tratament trebuie reajustat ținând cont de modificările fotosensibilității pielii. Ajustarea dozei variază în funcție de durata întreruperii: dacă întreruperea durează 4-7 zile, trebuie menținută doza inițială; dacă durează 8-14 zile, doza inițială trebuie redusă cu 25%; dacă durează 15-21 de zile, doza inițială trebuie redusă cu 50%; iar daca dureaza mai mult de 3 saptamani, tratamentul trebuie reluat cu doza initiala.
92. Care este diferența în planurile de fototerapie între stadiul progresiv și stadiul stabil al vitiligo?
Doza inițială de iradiere pentru stadiul rapid progresiv ar trebui să fie mai mică decât cea pentru stadiul stabil, în general 1/3-1/2 din doza utilizată în stadiul stabil. Dozele ulterioare trebuie crescute în funcție de răspunsul pacientului la eritem după fototerapie. Acest lucru se datorează faptului că, dacă doza de iradiere este prea mare în timpul etapei progresive, poate provoca arsuri ale pielii și poate induce fenomenul Koebner, care agravează starea.
93. Care sunt avantajele combinarii fototerapiei cu alte terapii pentru tratamentul vitiligo?
Terapia combinată este de obicei adoptată pentru tratamentul vitiligo. Comparativ cu monoterapia, combinarea fototerapiei cu alte terapii are următoarele avantaje: (1) Eficacitate mai rapidă și mai bună, care poate produce efecte mai rapid și poate spori încrederea și respectarea pacienților la tratament. (2) Fototerapia combinată poate reduce doza cumulativă de fototerapie și poate atenua-reacțiile adverse pe termen lung, cum ar fi fotoîmbătrânirea. (3) În comparație cu utilizarea unică a medicamentelor, combinarea fototerapiei cu medicamente poate reduce doza de medicamente și reacțiile adverse ale acestora.
94. Ce medicamente topice sunt adesea combinate cu fototerapie?
Fototerapia pentru vitiligo poate fi combinată cu o varietate de medicamente topice, cum ar fi unguente cu glucocorticoizi (dexametazonă, betametazonă, halometazonă, unguente cu fluticazonă etc.), inhibitori ai calcineurinei (creme de tacrolimus, pimecrolimus), {{1}concentrație scăzută de fotosensibilizare, tinctură de kalizirale și tinctură de vitamina psozirale. Derivați D₃ (calcipotriol, unguente de tacalcitol). În anumite scenarii de gestionare a inflamației pielii,cosuri de terapie cu lumina rosiepoate servi și ca adjuvant pentru a atenua inflamația localizată post-fototerapie, în timp ceterapie cu lumină cu led roșueste uneori folosit pentru a promova repararea pielii;terapie cu lumină albastră acasăpoate fi suplimentat acasă pentru reacții{0}}de tipul acneei șiterapia cu lumină ultravioletărămâne abordarea de bază.
95. Care este secvența temporală dintre fototerapie și medicamentele topice atunci când sunt utilizate în combinație?
Medicamentele care conțin vaselină sau lanolină pot crește grosimea stratului exterior al pielii și pot împiedica absorbția razelor ultraviolete. În general, se recomandă să nu aplicați medicamente, produse cosmetice sau produse de îngrijire a pielii cu 4 ore înainte de iradiere pentru a evita afectarea pătrunderii razelor ultraviolete. Unele uleiuri minerale profesionale pot fi folosite pentru a promova pătrunderea luminii și, de asemenea, joacă un rol în hidratarea și protejarea pielii. Medicamentele topice pot fi aplicate după fototerapie. Cu toate acestea, unii experți consideră că unguentele care pot provoca iritații ale pielii, precum unguentul calcipotriol și crema cu acid retinoic, nu trebuie aplicate imediat după fototerapie și se recomandă un interval de 2 ore înainte de aplicare. Imediat dupăterapia cu lumină ultravioletă, folosindterapie cu lumină cu led roșupoate calma și mai mult pielea.
96. Fototerapia la domiciliu poate fi combinată cu fotosensibilizatori topici, cum ar fi tinctura compusă de kaliziran?
Combinația celor două nu este recomandată. Manualul de instrucțiuni al tincturii compuse de kaliziran sugerează că expunerea la lumina soarelui trebuie efectuată după aplicarea acesteia pentru a obține efecte terapeutice. Cu toate acestea, spectrul fototerapiei ultraviolete acasă este în mare parte NB-UVB, care este diferit de spectrul luminii solare. Dacă un medic i-a prescris tinctura compusă de kaliziran și pacientul este supus și fototerapiei ultraviolete la domiciliu, se recomandă utilizarea alternativă a celor două, adică să nu se folosească tinctura compusă de kaliziran în ziua fototerapiei. Când este necesar,terapie cu lumină albastră acasăpoate fi combinat acasă pentru a gestiona reacțiile de fotosensibilitate saucosuri de terapie cu lumina rosiepoate fi folosit pentru a atenua disconfortul localizat;terapia cu lumină ultravioletăîncă mai trebuie respectat cu strictețe în ceea ce privește doza.
